Escrito por el Dr. Alejandro López Leija. Medicina Interna.

El presente artículo respornderá las principales preguntas relacionadas con la tromboembolia pulmonar (TEP). ¿Qué es la TEP? ¿Cómo sucede? ¿Qué factores favorecen que una persona tenga una TEP? ¿Qué síntomas se presentan? ¿Cómo se diagnostica? ¿Cómo se trata? y finalmente ¿Cuál es el pronóstico después de haber tenido una TEP?

¿Qué es la TEP?

Al hablar de tromboembolia pulmonar nos referimos a la obstrucción del flujo sanguíneo de las arterias pulmonares por causa de un coágulo o trombo dentro de las mismas, frecuentemente proveniente desde la circulación venosa de las extremidades inferiores. Las arterias pulmonares conectan el corazón con los pulmones para que se lleve a cabo la oxigenación de la sangre y posteriormente pueda ser bombeada al resto del cuerpo. La tromboembolia pulmonar genera un importante impacto sobre la salud de forma súbita debido a que produce en primer lugar una disminución en la capacidad de oxigenación de la sangre y en segundo lugar genera un aumento en la presión de las arterias pulmonares y con ello la necesidad de un mayor esfuerzo del corazón para bombear la sangre a los pulmones. Es importante decir que la porción derecha del corazón es la que se encarga del proceso previamente mencionada y que por sus características anatómicas es muy sensible a los cambios de presión en las arterias pulmonares, con lo que se puede producir una falla de esta porción del corazón.

¿Cómo sucede la TEP?

La principal causa de tromboembolia pulmonar es la trombosis venosa profunda. Las venas periféricas requieren de la contracción de los músculos para bombear la sangre de regreso al corazón. En situaciones en las que existe poca movilidad muscular como por ejemplo después de una cirugía o después de un viaje largo, el flujo de sangre se enlentece lo cual puede favorecer la formación de un coágulo sobre todo en las venas de las extremidades inferiores. Dicho coágulo puede generar obstrucción del frlujo venoso en las piernas generando congestión y con ello las manifestaciones clínicas de la trombosis venosa profunda como aumento de volumen de la extremidad (hinchazón), dolor, aumento de la temperatura de la extremidad en comparación con otras partes del cuerpo y cambios de coloración en la piel (habitualmente enrojecimiento). El coágulo puede desprenderse y dirigirse por la circulación venosa hasta el corazón y posteriormente ser bombeado a las arterias pulmonares generando una obstrucción de las mismas.

¿Qué factores favorecen que una persona tenga una TEP?

Existen otros factores que pueden aumentar el riesgo de padecer de una tromboembolia pulmonar, entre los cuales se encuentran:

- Una predisposición individual a la formación de coágulos que se le conoce como trombofilia. Habitualmente los pacientes con este tipo de enfermedades presentan eventos de trombosis recurrentes desde edades tempranas o presentan trombosis en áreas poco frecuentes del cuerpo.
- El padecer de cáncer es un factor de riesgo importante. Las células cancerígenas pueden producir algunas sustancias que favorecen la coagulación. .
- Los accidentes y las lesiones recientes.
- La disminución de la movilidad debida a incapacidad transitoria o permatente. Como ya se ha dicho previamente, la inmobilidad genera una disminución en el flujo sanguíneo que favorece la trombosis.
- El uso de tratamientos hormonales. Este factor es el más importante en pacientes mujeres jóvenes. Es por ello que el uso de tratamientos de esta clase deberán ser prescritos y vigilados por un médico,
- Infecciones de forma reciente y la hospitalización.
- Obesidad
- Tabaquismo.

¿Qué síntomas se presentan en la TEP?

La sintomatología de la TEP suele ser muy variable. Existen personas que cursan con un cuadro totalmente asintomático; hasta personas que fallecen por causa de esta enfermedad. Los síntomas más comúnmente observados suelen ser la disnea (sensación de falta de aire) y el dolor de pecho. Otros síntomas pueden ser la sensación de palpitaciones muy rápido o muy fuerte, la presencia de coloración rojiza en las expectoraciones pulmonares, entre otras.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de TEP requiere atención intrahospitalaria urgente debido a que las pruebas diagnósticas que se solicitan dentro de la valoración, deben de ser realizadas de forma oportuna y valoradas por un médico especialista para detectar casos graves que puedan poner en riesgo la vida y que requieran tratamiento agudo.

Existen varias pruebas que se pueden solicitar para valorar en el abordaje de esta enfermedad, las cuales se enlistan a continuación:

- Dímero D (examen sanguíneo): este marcador se utiliza para valorar inicialmente la probabilidad de que los síntomas de un paciente se deban a un evento relacionado con trombosis como una TEP o una TVP. El Dímero D es un fragmento de proteína que se produce cuando un coágulo se encuentra en proceso de disolución. El proceso de disolución de un coágulo habitualmente inicia desde el momento de su formación. Por ello una medición de Dímero D alta es altamente sugestiva de un proceso de trombosis y requiere mayor evaluación para confirmar el diagnóstico.
- Ecocardiografía: en el contexto de pacientes con manifestaciones graves, el ultrasonido cardíaco es fundamental para valorar la repercusión de la TEP sobre el corazón en su porción derecha. Cuando existe una repercusión evidenciada por este método, es necesario realizar un tratamiento más agresivo para evitar en la medida de lo posible complicaciones importantes.
- Angio-tomografía pulmonar: este estudio es una forma avanzada de rayos X que permite valorar con mayor resolución las arterias pulmonares y el flujo de medio de contraste (fármaco inyectado detectable por el estudio) a través de las mismas. En la TEP se pueden observar defectos de llenado de las arterias pulmonares compatibles con coágulos que obstruyen parcial o totalmente el flujo sanguíneo.
- Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión: se trata de un estudio de Medicina Núclear en el cual se puede valorar la relación que existe entre la ventilación, es decir la respiración e insuflación de diferentes áreas pulmonares con la perfusión, es decir el flujo sanguíneo de las arterias pulmonares y su aportación de sangre a cada área de los pulmones. Es un estudio que se realiza en contadas ocasiones. Suele reservarse a pacientes con contraindicaciones para el uso de contraste intravenoso.

¿Cómo se trata?

El tratamiento de la TEP depende en gran medida de su gravedad, es por ello que se requiere la valoración por un equipo médico de especialistas. En casos graves en los que se compromete la vida o la función cardiovascular, es necesario un tratamiento más intenso. El tratamiento intenso de la TEP puede ser a través de la a administración de fármacos fibrinolíticos o de procecimientos quirúrgicos como una trombectomía mecánica. Los fármacos fibrinolíticos tienen como función la disolución de los coágulos, sin embargo, aumentan considerablemente el riesgo de sangrado. Por lo anterior existen muchas contraindicaciones para el uso de los mismos, mismas que tienen que ser cuidadosamente valoradas por el médico previo a su administración. La trombectomía mecánica es un procedimiento quirúrgico a través del cual se extrae el coágulo que se encuentra obstruyendo el flujo sanguíneo. Este último se reserva para pacientes con contraindicaciones para el uso de fibrinolíticos o en pacientes con falla al tratamiento fibrinolítico.

En el resto de los pacientes con TEP, quienes no presentan una enfermedad grave, el pilar del tratamiento son los fármacos anticoagulantes. Estos fármacos evitan la formación de coágulos y con ello la progresión de la enfermedad. Estos fármacos también aumentan el riesgo de sangrado, en menos medida que los fibrinolíticos mencionados previamente. Sin embargo también se contraindican en pacientes que por sus características se consideran de alto riesgo de sangrado.

¿Cuál es el pronóstico después de haber tenido una TEP?

La TEP es una enfermedad aguda, es decir curable si se trata de forma adecuada y oportuna. Sin embargo, algunos pacientes con TEP pueden presentar complicaciones a corto, mediano y largo plazo. A corto plazo, la TEP puede poner en riesgo la vida a través del deterioro agudo de la función cardiovascular. También, en pacientes con TEP existe un aumento en el riesgo de nuevos eventos de trombosis, por lo cual es común la recurrencia. A largo plazo, algunos pacientes con TEP desarrollan aumento crónico de las presiones en las arterias pulmonares con lo que se desarrolla una enfermedad conocida como hipertensión pulmonar por tromboembolismo crónico. Esta complicación es poco común, sin embargo genera un deterioro importante en la calidad de vida de las personas caracterizado por disnea progresiva y enfermedad cardíaca, ambos limitando las actividades de la persona que la padece.

En caso de haber sufrido una tromboembolia pulmonar, es necesario continuar en seguimiento médico debido a que el tratamiento suele ser prolongado y la recurrencia es alta.

Prevención:

En situaciones en las que se sabe de antemano que habrá una disminución en la movilidad (como previo a un vuelo, o durante de una jornada de oficina) es recomendable implementar algunas medidas protectoras de la formación de coágulos en las extremidades inferiores:

• Mover frecuentemente las piernas y los pies, y cambiar constantemente de posición al estar sentado
• Levantarse a caminar un poco cada 1 a 2 horas
• Considerar el uso de medias de compresión
• Abstenerse de fumar justo antes de algún viaje

Recuerde lo valioso que es su corazón y su vida, cuide su salud para prevenir una TEP.

Por un corazón sano, Fundación Mexicana del Corazón.

Referencias:

1. Sabatine, Marc S. (2017) Pocket Medicine. 6th Edition. Wolters Kluwer.
2. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. (2014). European Heart Journal, 35(43), 3033–3073.
3. Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al. American Society of Hematology (2020) Guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020; 4:4693.
4. Neumann, Ignacio., Izcovich, Ariel, et al. (2021) ASH, ABHH, ACHO, Grupo CAHT, Grupo  CLAHT, SAH, SBHH, SHU, SOCHIHEM, SOMETH, Sociedad Panameña de Hematología, SPH, and SVH 2021 guidelines for management of venous thromboembolism in Latin America. Blood Adv (2021) 5 (15): 3032–3046
5. Ageno, W., Konstantinides, S. V., & Schulman, S. (2017). Venous thromboembolism: Past, present and future. Thrombosis and Haemostasis, 117(07), 1219–1229.
6. Wolberg, A. S., Rosendaal, F. R., Weitz, J. I., Jaffer, I. H., Agnelli, G., Baglin, T., & Mackman, N. (2015). Venous thrombosis. Nature Reviews Disease Primers, 15006